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淹溺

发布人:系统管理员 发布日期:2016-08-23  点击:

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淹溺又称溺水,是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息;吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害;最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。淹溺的后果可以分为非病态、病态和死亡,其过程是连续的。淹溺发生后患者未丧失生命者称为近乎淹溺。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死,如心脏未停搏则称近乎溺死。

一、发病机制

人体溺水后数秒钟内,本能地屏气,引起潜水反射(呼吸暂停、心动过缓和外周血管剧烈收缩),保证心脏和大脑血液供应。继而,出现高碳酸血症和低氧血症,刺激呼吸中枢,进入非自发性吸气期,随着吸气水进入呼吸道和肺泡,充塞气道导致严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。可有两种情况:

1.干性淹溺

喉痉挛导致窒息,呼吸道和肺泡很少或无水吸人,占淹溺者的10%~20%。人入水后,因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等),引起喉头痉挛,以致呼吸道完全梗阻,造成窒息死亡。当喉头痉挛时,心脏可反射性地停搏,也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中10%~40%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。

2.湿性淹溺

人淹没于水中,首先本能地引起反应性屏气,避免水进入呼吸道。但由于缺氧,不能坚持屏气而被迫深呼吸,从而使大量水进入呼吸道和肺泡,阻滞气体交换,引起全身缺氧和二氧化碳潴留,呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同,引起的病变也有差异。

(1)淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般属于低渗,统称淡水。水进入呼吸道后影响通气和气体交换;水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞,并使肺泡表面活性物质减少,引起肺泡塌陷,进一步阻滞气体交换,造成全身严重缺氧;淡水进人血液循环,稀释血液,引起低钠、低氯和低蛋白血症;血中的红细胞在低渗血浆中破碎,引起血管内溶血,导致高钾血症,导致心室颤动而致心脏停搏;溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管,引起急性肾功能衰竭。

(2)海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后,大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出,引起急性非心源性肺水肿;高钙血症可导致心律失常,甚至心脏停搏;高镁血症可抑制中枢和周围神经,导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。

二、临床表现

淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失,处于临床死亡状态。近乎淹溺患者临床表现个体差异较大,与溺水持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。

1.症状

近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。溺入海水者口渴感明显,最初数小时可有寒战、发热。

2.体征

皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血,口鼻充满泡沫或泥污。常出现精神状态改变,烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。肺部可闻及干湿罗音,偶尔有喘鸣音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨窿,四肢厥冷。有时可发现头、颈部损伤。

三、检查

1.有涉水及被淹史。

2.血尿检查

淹溺者常有白细胞轻度增高。吸人淡水较多时,可出现血液稀释,甚至红细胞溶解,血钾升高、血和尿中出现游离血红蛋白。吸入海水较多时,出现短暂性血液浓缩,轻度高纳血症或高氯血症。幸存者,10~30分钟后恢复正常血容量和电解质浓度。无论淡水或海水淹溺,罕见致命性电解质紊乱,但溶血或急性肾衰竭时可有严重高钾血症。重者出现弥散性血管内凝血的实验室监测指标异常。

3.动脉血气分析

约75%病例有明显混合性酸中毒;几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。

4. 胸部X线检查

常显示斑片状浸润,有时出现典型肺水肿征象。住院12~24小时吸收好转或发展恶化。约有20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时,应进行颈椎X线检查。

四、治疗

1.自救

(1)保持冷静的头脑,避免惊慌失措。

(2)在水中可以采取的自救方法 ①首先不要害怕沉入水中,当人落水之后或发生淹溺时,会对自己沉入水中产生极大的恐惧,因此就会本能地通过各种挣扎措施(如双手上举或胡乱划水等)试图使自己上浮,殊不知这样做只能适得其反。②此时最重要的就是屏住呼吸,放松全身,去除身上的重物,同时要睁开眼睛,观察周围情况。如果身体沉入水中,就让它沉,因水有浮力,且浮力与水深有关,水越深液体压强就越大,浮力也就越大,故沉到一定程度,多数情况下,没有负重的人体就会停止下沉并自然向上浮起。③一旦身体停止下沉并上浮时,落水者应立即采取如下动作:双臂掌心向下,从身体两边像鸟飞一样顺势向下划水。注意划水节奏,向下划要快,抬上臂要慢;同时双脚像爬楼梯那样用力交替向下蹬水,或膝盖回弯,用脚背反复交替向下踢水,这样就会加速自身上浮。当身体上浮时应冷静地采取头向后仰,面向上方的姿势,争取先将口鼻露出水面,一经露面,立即进行呼吸,同时大声呼救。④呼气要浅,吸气宜深,尽可能保持使自己的身体浮于水面,以等待他人救护。还可实施踩水技术,以避免自己下沉。⑤不会游泳及踩水的人不要试图不让自己再次下沉,更不能将手上举或拼命挣扎,这样不但消耗体力,而且更容易使人下沉。如果再次下沉就照原样再做一次,如此反复。⑥一定要全身放松,这一点非常重要,这样才能保存更多的体力,坚持更长的时间。⑦如果在水深在2~3米的游泳池或在底部坚硬的水域或河床发生淹溺,由于底部坚硬,落水者可在触底时用脚蹬地加速上浮,浮出水面立即呼救,同样不要害怕再次下沉。如此反复,坚持到救援人员到来。⑧用踩水的方法防止下沉。

(3)抽筋的自救方法

游泳及水下作业者突然发生的肌肉痉挛性收缩俗称抽筋,这种情况似乎并不十分罕见,临床表现为某处肌肉突发性痉挛,局部肌肉发硬并有剧痛。导致抽筋的原因多为水凉、疲劳、过度呼吸(呼吸性碱中毒)、服用某些药物以及体内某些物质不足(如钙不足等)等。比较常见的抽筋部位为小腿肚(腓肠肌痉挛),其他部位如手指、脚趾、大腿、上臂等处也时有发生。

突发的抽筋将给患者带来突发疼痛,并能严重影响游泳、踩水的动作,还有可能造成恐慌及呛水,甚至导致淹溺的发生,因此需要及时采取对应措施。抽筋发生后的自救方法及注意点有:①首先要冷静,千万不要惊慌失措应立即呼救并告诉自己的同伴,同时向岸边转移。抽筋属于肌肉痉挛性收缩,因此按摩、伸展、拉长、放松该处肌肉,就有可能将其缓解。②手指抽筋可按摩患处,同时将手握拳,然后用力张开,迅速反复多做几次,直到抽筋停止。③脚趾抽筋 先深呼吸后屏气,不要在乎身体下沉,抓住抽筋的脚趾,用手将脚趾向抽筋的反方向伸展,即可缓解,④小腿肚抽筋先深呼吸后屏气,用抽筋肢体对侧的手握住抽筋肢体的脚趾,并用力向身体方向拉,同时用同侧的手掌压在抽筋肢体的膝盖上,帮助抽筋腿伸直。大腿抽筋可同样采用拉长抽筋肌肉的办法处理,然后迅速划水上浮呼吸。⑤腹部抽筋应反复鼓肚子,同时用手用力按摩局部。⑥反复抽筋 一次发作缓解之后,同一部位可能再次抽筋,故应再次采用相同方法处理,同时对疼痛处要充分按摩并慢慢向岸上游去,上岸后最好再次按摩和热敷患处,也可给予热饮料服用。

(4)呛水的自救方法 呛水是指吸气时不慎将水吸入到气管内。发生呛水时应保持冷静,应时刻知道自己的口鼻是否在水平面之上,以避免在呛咳时再次吸入水分。此时应克制咳嗽感,先在水面上闭气静卧片刻,再把头抬出水面,边咳嗽调整呼吸动作,待气管内的水分被排除后呼吸就会恢复正常。

(5)被水草及其他水下杂物缠住的自救方法 被水草或水下杂物缠住时最重要的就是冷静,应深吸气后屏气钻入水中,睁眼观察被缠绕之处,同时用双手帮助慢慢解脱缠绕,切勿挣扎,否则越挣越被缠紧。此时还要特别注意全身放松,放松后身体需氧量减少,能延长水下耐受时间。

(6)遇到漩涡的自救方法 漩涡通常是流速较快的水流遇到障碍物时产生的,通常位于障碍物的下游。小漩涡不会导致伤害,而大漩涡则十分危险,大漩涡的危害在于首先它能把水中人拽入水底,如果人不能及时浮出水面将造成严重缺氧,其次是漩涡可以通过巨大的旋转能量把人撞在附近的障碍物上,导致严重的创伤,甚至造成意识丧失,这些都可致人死命。特别是人一经进入漩涡,想摆脱它则非常困难。

应对漩涡的方法是:尽量远离障碍物,由于漩涡多是障碍物造成,故接近障碍物(如水坝、河道突然变窄等)时应非常小心。如果已经接近漩涡,应立刻放平身体俯卧浮于水面上,沿着漩涡边,用爬泳的方法借力顺势快速摆脱漩涡。由于漩涡边缘处吸引力较弱,不容易卷入面积较大的物体,所以身体必须平卧在水面上,切不可直立踩水或潜入水中。如果不慎已经进入漩涡并被拽入水下,则应立即屏气,然后尽量蜷缩身体,双手抱头,尽可能避免要害部位撞在障碍物上。当旋转解除后立即在水下睁眼观察周围情况,并迅速划水使自己上浮。

(7)如何防止车内淹溺 ①沉着冷静 首当其冲:只有冷静,才能清醒,只有清醒,才能想到实施正确的自救方法。切勿惊慌,惊慌才会失措,失措只能错失机会,带来严重的后果。②迅速求助外援在第一时间拨打救援电话,如120、110、119等,告诉自己的方位,使自己尽快得到救助。拨打电话越早越好,特别是发生了大型事故或自然灾害时,在短时间内会有大量电话出现,将造成呼救系统崩溃,因此迅速打电话呼救是当务之急。③如何避免被困车内落水后车门无法打开的原因大致有二:首先是自动门锁将车门锁死,而车辆进水后使其电路短路,无法打开车门。对此,当车辆落水时不要过于依赖车辆自动化的性能,最好选择手动操作,提前打开门锁及车窗,以免作茧自缚。其二车门无法打开是由于车辆内外的压力差造成的。而这种压力差不是一成不变的。由于车辆刚刚落水,车内外的大气压几乎相等,故此时压力差很小,车门很容易打开,而车辆刚刚全部没入水中时,由于车内为相对真空,故此时的压力差最大,据推测车门承载的压力有数百公斤,故当然无法打开车门。随着车辆逐渐进水,车内真空的程度越来越轻,车内外的压力差就会越来越小,当车辆即将被水灌满时,车内外的压力差几乎相同了。因此,被困者应该利用压力差的物理特征逃生。最好应该在车辆刚刚入水时打开车门逃生,不要错过宝贵的机会。④如何从被困车内逃生如果车门已经无法打开,说明车内外的压力差很大,此时千万不要强推车门,那样不仅无济于事,还会消耗体力。有两种方法可以尝试:其一是设法打碎玻璃出逃,千万不要采用无效方法,如用头部撞击车窗玻璃等。应寻找车内重物,如工具箱中的榔头、千斤顶等加以利用,把车窗砸碎逃生。砸玻璃时要选择较大的车窗角部,该处相对薄弱。不要砸车窗中间的部位,那样砸车的动能将很快向四周扩散并被吸收,造成局部无法形成足够的破坏力,因此无法砸破玻璃。此外要反复砸一个地方,反复猛砸就可砸破,不要这里敲一敲,那里敲一敲,那样效果差,还浪费了体力和时间。如果无法砸碎车窗玻璃,应抬高头部,便于得到空气,同时放松身体,平静呼吸,保存体力,冷静等待,直到车辆进水几乎达车顶时再打开车门逃生。逃生时首先深吸一口气,然后屏住呼吸,睁开眼睛出逃,不要闭眼,以免无法看见周围物体(如玻璃碎碴等)而受伤。

2.互救

(1)强调施救者的自我保护意识 所有的施救者必须明确:施救者自己的安全必须放在首位。只有首先保护好自己,才有可能成功救人。否则非但救不了人,还有可能把自己的生命葬送。其注意点有:①尽可能呼唤多人参与救援人多力量大,同时可以相互照应,提高救援的安全性,因此发现有人淹溺时应尽可能多叫人来参与救援。除非万不得已,应尽量避免单人施救,尤其应避免单人独自下水施救,以免发生不测时无人帮助。②不要盲目下水因为水情不同,水下可能有很多未知因素,故即使是会游泳者甚至是游泳健将也不要盲目下水。不要以为游泳技术很好的人不会被淹死,因此不要盲目下水救人,应尽可能采用岸上救助法,下水救人是万不得已而为之的最后措施。③禁止不会游泳者下水救人不少人明知自己不会游泳却不假思索地盲目下水救人,殊不知这样非但救不了人,反而会增加损失,甚至付出生命的代价,类似愚蠢的做法已经多次夺去了很多人的宝贵生命。岸上营救的方法有多种,对于不会游泳的人来说应高声呼叫他人援助或采用其他岸上救助的方法,绝对不允许盲目下水救人。④禁止儿童下水救人无论儿童是否会游泳,他们的心智及体力均无法胜任抢救淹溺者的工作,因此必须禁止儿童下水救人。平时我们必须大力宣传这一点,让所有的儿童都明确救助溺水者时有巨大的危险,千万不要拿自己的生命冒险。⑤救援时如发生意外情况应及时终止救援如果营救者在救人时感到严重不适,如感到极度疲劳、水温过低、呛水、头晕眼花、胸壁憋闷、呼吸困难、四肢僵硬等,此时应立即果断放弃抢救,赶紧实施自保和求援,切勿继续勉强救人。

(2)及时呼叫专业救援人员 专业救援人员的技能和装备是一般人所不具备的,因此发生淹溺时应该尽快呼叫专业急救人员(医务人员、涉水专业救生员等),让他们尽快到达现场参与急救以及上岸后的医疗救助。下述情况必须及时呼救专业人员:①在水情复杂或有危险的水域,如湍急的河流、水下有危险生物、严重低温水域、夜晚发生的溺水、以及存在任何原因使一般人的救援不容易成功救助时,都应呼叫带有特殊装备(如救生艇、潜水设备等)的专业救援人员。②落水者没有及时被救出,入水时间超过5分钟者需要呼叫专业医疗急救人员。③淹溺者为疾病患者、高龄者或儿童,这些人被救后往往需要医疗支援。从理论上讲,溺水有很多后续合并症,因此只要发生了真正意义的淹溺,患者都需要去医院接受进一步诊疗。

(3)充分准备和利用救援物品 救援物品包括救援所用的绳索、救生圈、救生衣及其他漂浮物(如汽车内胎、木板、泡沫塑料等)、照明设备、救援船只、医疗装备等,良好的救援装备能使救援工作事半功倍地完成,应学会就地取材,寻找并使用这些物品,其效果要比徒手救援好得多。特别是游泳技术不熟练或不熟悉水性的救助者,最好携带救生圈、木板、绳索或小船等有自我保护作用的工具,这样既提高了救援效率,又保障了救援者的安全。

(4)救援前与淹溺者充分沟通 得不到淹溺者的配合的救援不但很难成功,而且还能增加救援者的危险,因此救援者应首先充分与淹溺者沟通,这一点十分重要。沟通的方式可以通过大声呼唤,也可以通过手势进行,其主要沟通内容有:告诉淹溺者救援已经在进行,鼓励淹溺者战胜恐惧,要沉着冷静,不要惊慌失措,放弃无效挣扎,还可以告诉淹溺者水中自救的方法,如向下划水的方法、踩水方法、除去身上的负重物等,同时特别还要告诉溺水者听从救援者的指挥,冷静下来配合营救,这样能取得事半功倍的效果。

(5)救援方式及注意事项 每种救援方式都有各自的特点及适用情况,采用正确的救援方式十分重要,其原则是优先采用不接触落水者的方式,同时尽量避免单人下水营救。①伸手救援指救援者直接向落水者伸手将淹溺者拽出水面的救援方法。适用于营救者与淹溺者的距离伸手可及同时淹溺者还清醒的情况。使用该法救援时存在很大的风险,救援者稍加不慎就容易被淹溺者拽入水中。因此营救者应该尽可能使用木棍、绳索(如裤带)等物让落水者抓住,尽可能避免自己的手与落水者的手直接接触,因此在万不得已时方能直接伸手,以免发生意外。其操作方法及注意点有:营救者首先侧身站在较稳固的平面坚固物体上,并且确认自己站稳后方可救援,特别要避免正向面对淹溺者,同时要防止脚下可能发生的打滑现象,以免被落水者拽入水中。当牢固抓住落水者后,救援者要缓缓回拽,千万不要动作生猛,以免造成伤害。提拉落水者时,救援者务必尽量降低自己的体位,重心向后向下,最好趴在地上或能用另一只手抓住稳固的物体(如坚固的石头、树枝等),确认自己站稳后方可伸出手让其握住,然后将其拉出。如果距离稍远,伸手达不到时,可用脚去拖救,如此可增加拖救的距离。一旦确认淹溺者牢牢抓住救援者脚部时,立刻拖其回岸。注意:救援者在拖拽时如果重心太高或重心靠前就容易被落水者拽入水中。此外仅有救援者的提拉很难将落水者救出,此时应鼓励落水者冷静配合,这样才能取得较好的效果。如营救者所站的地方不稳固或容易打滑(如斜坡、沙地等),此时应首先采取措施固定自己,如用脚或其他物品在地面上形成一个小坑以增加阻力,或将自己固定在稳固物体上(如用绳索将自己固定在大树或坚固的岩石上等),然后再伸手救援。如有数人参与救援,可以手拉手纵向一字排开救人,这样就能避免被落水者拽入水中。注意:如果是在风浪较大的河中或激流中救人,就不能采用该法,因人的握力有限,遇到激流或大浪冲击时往往无法握住他人的手,由此造成更多的人落水。②藉物救援该法是或借助某些物品(如木棍等)的把落水者拉出水面的方法,适用于营救者距淹溺者的距离较近(数米之内)同时淹溺者还清醒的情况。其操作方法及注意点有:救援者应尽量站在远离水面同时又能够到淹溺者的地方,将可延长距离的营救物如树枝、木棍、竹竿等物送至落水者前方,并嘱其牢牢握住。此时要注意避免坚硬物体给淹溺者造成伤害,应从淹溺者身侧横向移动交给溺者,不可直接伸向淹溺者胸前,以防将其刺伤。在确认淹溺者已经牢牢握住延长物时,救助者方能拽拉淹溺者。其姿势与伸手救援法一样,首先采取侧身体位,站稳脚跟,降低身体重心,同时嘱落水者配合并将其拉出。在拽拉过程中救援者如果突然失去重心时应立即放开手,以免被落水者拽入水中。尽管救援者丧失了延伸物,但避免了落水,保障了自己的安全。此时应再想办法营救。③抛物救援指向落水者抛投绳索及漂浮物(如救生圈、救生衣、救生浮标、木板、圆木、汽车内胎等)的营救方法,适用于落水者与营救者距离较远且无法接近落水者、同时淹溺者还处在清醒状态的的情况。其操作方法及注意点有:抛投绳索前要在绳索前端系有重物,如可将绳索前端打结或将衣服浸湿叠成团状捆于绳索前端,这样利于投掷。此外必须事先大声呼唤与落水者沟通,使其知道并能够抓住抛投物。抛投物应抛至落水者前方,如为河流淹溺,应留有一定的提前量,以免砸伤落水者或落在淹溺者后方,这样还得重新投掷,浪费了时间。所有的抛投物均最好有绳索与营救者相连,这样有利于尽快把落水者救出。此时营救者也应注意降低体位,重心向后,站稳脚跟,以免被落水者拽入水中。④划船救援指运用救生船支划到落水者身边的救援,该法适用于宽阔水域的淹溺并且有船,而且最好由受过专业训练的救援者参与营救。此时要注意营救船只必须具有一定的规模,如是小舢板或小型橡皮艇等极小型船只,营救者必须受过专业训练,否则在拖拉落水者时容易导致翻船,酿成更大的事故。如果营救船只过小且水温不低时,可嘱落水者不必上船,抓住船帮,然后施救者划船回岸即可。⑤游泳救援也称为下水救援,这是最危险的、不得已而为之的救援方法,只有在上述4种施救法都不可行时,才能采用此法。其操作方法及注意点有:最好由水性好同时熟悉和了解水情(如流速、水温等)的人下水,此外救人者还要评估自己的体力及身体情况,倘若自己能力不行,则应另寻它法,千万不要勉强下水救人,否则会造成双重的不幸。最好有双人或三人同时下水营救,这样既可以在水中相互帮助,又能降低救援危险。下水救援者必须有熟练的游泳技术,并应尽可能脱去衣、裤、鞋、袜,最好携带漂浮物如救生衣、救生圈、粗木棍等,并将其给淹溺者使用,这样可以增加救援的安全性,也使救援的难度降低。施救者尽量从背面接近淹溺者,用一只手从淹溺者腋下插入握住其对侧的手,也可托住其头部,用仰泳方式拖向岸边。如果淹溺者已经下沉至水底,施救者应潜入水底接近,然后由背后拖腋将其带出水面。往回拖带淹溺者过程中的关键是尽量使其头、面部露出水面,使其尽快得到氧气供应。淹溺者为了求生,会拼命挣扎,见到附近的人与物,会出自本能的去抓抱,以达到使自己上浮呼吸的目的,而且一旦抓住任何人或物时则决不放手。因此,施救者必须防止被淹溺者抓住。当接近淹溺者时,可才用阻挡防卫法。即当淹溺者欲抓抱时,施救者身体侧转,用单手接触淹溺者胸部,将其推开。如果距离岸边很近,可以抓住淹溺者的手腕,用侧泳的方式将其带回岸边。应在现场创造足够的后续支持条件,如增加人力、寻找救生圈、绳索、小船及专业救援人员等。既往经常有这种情况:有人下水去救淹溺者,岸上一群人在围观而不去寻找救援物资,结果当营救者发生意外时却无法得到帮助,最终导致营救者在众目睽睽下遇难。还有一些情况,当把淹溺者从水中救上岸时才发现没有医务人员,此时再打电话呼救,白白浪费了宝贵的时间。这些情况应该避免,应尽快拨打急救电话寻求专业帮助。

3.上岸后的救援

(1)迅速检查患者 如果未能实施水中生命支持,淹溺者被救上岸后的当务之急就是迅速进行身体情况检查,以确认患者的状态,然后才能根据不同的情况采取相应的急救措施。因此在未查明患者情况之前不要采取任何抢救措施,以免进行了无用的抢救或错误的抢救。其主要检查内容有:①意识检查通过观察并大声呼唤及拍打患者肩部的方法确认其有无意识丧失,如患者无反应即可认定患者已经发生了意识丧失,此时应该就地尽快实施口对口吹气人工呼吸两次。为了争取时间,应在向患者吹气供氧之后再检查患者的呼吸和心跳。②呼吸心搏检查用平扫方法观察患者胸腹部有无起伏,或用看、听、感觉的方法检查,如胸部无起伏,则应断定患者已经丧失呼吸,此时应该立即检查患者有无心跳。对于淹溺者的呼吸心跳检查不同于普通情况的呼吸心跳检查,因有时淹溺者在一定的时间内仅仅丧失了呼吸而有心跳存在,这不同于普通情况下可以通过呼吸停止间接提示心跳停止。因此淹溺者及时停止了呼吸时仍然需要进一步检查心跳。如颈动脉无搏动,则应认定患者已经发生了心脏停搏,此时应立即展开心肺复苏。③外伤检查失足落水、遇到漩涡、跳水(如果头部先着地可造成颅脑及脊柱损伤等)及水情复杂或有很多杂物的水域里淹溺的患者常常有外伤情况,故需要实施外伤检查。让患者采取平卧位,通过询问、观察及局部按压及触摸的手法自上而下地检查患者有无在水中受伤。

(2)对意识清醒患者的救援 保暖措施:除了炎热的夏季,在其他季节抢救溺水患者时都应采取保暖措施。脱去患者的湿衣服,擦干身体表面的水,换上干衣服,以减少体表水分蒸发带走热量。有条件时可用毛毯等物包裹身体保暖,还可充分按摩四肢,促进血液循环,并可酌情给予热饮料。千万不要给患者饮酒,那样会促进热量的流失。

进一步检查患者:询问患者溺水原因、落水原因后的情况以及有何不适感、有无呛水、喝水等。同时观察患者口唇及面色,测血压及心率,检查有无外伤等。

送患者去医院:淹溺可以导致很多生理障碍,且多有后续继发的问题,特别是肺组织的损伤等,故多数患者需要尽早得到医疗救助,但很多人没有意识到这一点的重要性。因此应向群众宣传,凡对发生溺水的患者,无论当前情况如何,都应去医院进一步诊疗。尤其对于高龄、幼儿及发生过呛水、喝了大量的水、溺水时受伤、有异常症状及体征(如呕吐、面色苍白、血压异常、脉搏异常等)的患者应及时送医院进一步诊疗。

(3)对意识丧失但有呼吸心跳患者的现场急救 患者呈持续意识丧失状态同时有呼吸心跳的情况称为昏迷。导致溺水患者昏迷的常见原因是缺氧,少见原因为溺水过程中的颅脑损伤(如溺水者的头部受到撞击等)。此时除保暖外,应采取的措施主要是供氧,最好使用呼吸机通过面罩高流量供氧。对于呼吸微弱同时有发绀表现的患者实施呼吸支持,如无呼吸机及面罩时可以采取口对口人工呼吸。对呼吸正常的患者要保持呼吸道通畅,同时应使患者成为稳定侧卧位,该体位是昏迷患者应该采取的体位,这样可以防止患者因呕吐物造成呼吸道堵塞的发生。由于呕吐是淹溺者最容易出现的症状,故采取稳定侧卧位非常重要。此外应还要详细检查患者,以除外颅脑损伤,对不能除外颅脑损伤的患者则应采取保护脊柱的措施。然后呼叫救护车或迅速送患者去医院,并在途中密切观察病情。

(4)有心跳无呼吸患者的现场急救 淹溺患者经过一段时间后发生了严重的缺氧,首先造成脑皮质功能丧失,患者发生昏迷,如未能得到氧气,则会发生呼吸停止,如果缺氧得不到纠正,则将发生心搏停止。因此有心跳无呼吸的情况是严重淹溺的一个阶段,这个阶段表明患者已经处在死亡的边缘。一般来说,淹溺3~4分钟后被捞出的患者常常需要人工呼吸,淹溺5分钟后才被捞出者多已经发生心搏骤停,需要立即实施心肺复苏。

此时最重要的就是立即对患者实施人工支持,最佳的方法是气管插管,如果能够及时地成功插管并使用气囊人工呼吸,可以起到立竿见影的效果。其他方法有口对口(或口鼻)人工呼吸、挤胸人工呼吸、抡臂人工呼吸等。其中口对口人工呼吸效果最好。注意:如果在口对口人工呼吸时感到阻力很大,难以将空气吹入患者体内时说明呼吸道不通畅,此时则要采取通畅呼吸道的措施,如清除口中的泥沙及杂草,让患者采用心肺复苏体位等,然后再实施吹气。

(5)无心搏患者的现场急救--心肺复苏。

(6)在实施心肺复苏前是否需要为患者控水的争议 控水也称为排水,是指在实施心肺复苏前先要把患者体内的水排出的措施。复苏前是否先要控水?到目前为止这个问题在医学界一直存在争议。长期以来传统的教科书、一些科普资料和媒体都在宣传控水是抢救淹溺患者的第一项措施,但这种做法在当前的医学界受到了越来越多的质疑。正如2010年国际心肺复苏和心血管急救指南指出的那样:"没有证据表明呼吸道的水与其他堵塞物相同,因此不要浪费时间去清除它。"那么到底需要不需要控水呢?①如何控水?使患者成为头低臀高位:迅速抱起患者的腰部,使其背向上、头下垂,尽快倒出肺、气管和胃内积水;也可将其腹部置于抢救者屈膝的大腿上,使头部下垂,然后用手平压其背部,使气管内及口咽的积水倒出;也可利用小木凳、大石头、倒置的铁锅等物做垫高物。在此期间抢救动作一定要敏捷,切勿因控水过久而影响其他抢救措施。以能倒出口、咽及气管内的积水为度,如排出的水不多,应立即采取人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。②目前主张不用在心肺复苏前控水的理由无水可控:对于干性淹溺来说,患者因声门闭锁没有吸入水,因此无水可控。对于湿性淹溺来说,从发病率来看绝大多数的淹溺者属于低渗淹溺(淡水淹溺),这部分患者即使通过呼吸道吸入了大量水分,这些水分也已经进入血液循环,加之根据呼吸道体积的计算,呼吸道如果灌满水分,充其量也就150毫升,而这点水根本不值得控。正如2005指南国际心肺复苏和心血管急救指南指出的那样,"进入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多,而且少量水也会很快被吸收",故对于已脱离水体环境的淹溺者来说,呼吸道的水并不是阻碍呼吸道的严重因素在临床实践中我们平时控出来的水是胃里的水,而胃里的水不需要排出。控水伤害:很多文献报道,控水时容易引起胃内容物反流和误吸,反而会堵塞呼吸道,还可以导致肺部感染。实施控水措施势必使心肺复苏的时间延后,进而使患者丧失最佳复苏时间。

总之很多医生认为抢救淹溺患者时无需控水。不必尝试应用各种手法(包括通过体位倾倒呼吸道的水、快速挤压腹部或海姆利克手法等)去除进入呼吸道的水分。但到底哪观点更有道理,目前医学界尚未达成共识,也缺乏大规模临床试验的数据支持。本文作者认为海水淹溺还是需要首先控水的,因大量海水存在于患者的呼吸系统不但不利于复苏,还能造成肺组织伤害,应该将其排出,而淡水淹溺则无需控水,应该争分夺秒地展开心肺复苏术。

4.院内治疗

进入医院后的处理包括进一步生命支持。所有近乎淹溺者应收住监护病房观察24~48小时,预防发生急性呼吸窘迫综合征。

(1)一般治疗 ①供氧 吸入高浓度氧或高压氧治疗。有条件可使用人工呼吸机。②复温及保温如患者体温过低,据情可采用体外或体内复温措施。③心电监护 溺水者容易发生心律失常,故心电监护不可或缺。④护脑措施 缺氧可以对大脑产生伤害,故护脑措施十分重要。有颅内压升高者应适当过度通气,维持PaCO2在25~30mmHg。同时,静脉输注甘露醇降低颅内压、缓解脑水肿。⑤易消化饮食 最好给予高营养的半流食。

(2)低渗溺水的治疗 ①利尿排水 可用3%高渗盐水静滴,同时应用利尿剂如速尿静注等。②碱化尿液目的是减轻溶血的伤害,保护肾脏,可用5%碳酸氢钠注射液静滴。③降低血钾 对高血钾患者应紧紧采取降血钾措施,如应用钙剂、碱性药物、葡萄糖及胰岛素等。

(3)高渗溺水的治疗。

(4)心脏停搏后综合征的治疗。

五、预防

1.危险开放水域的监管

危险开放水域是指两方面的水域,其一是野外无人管理的、存在一定的导致淹溺风险的水域,如岸上无障碍物的湍急的河流、水情复杂的池塘、容易形成漩涡的激流、海底地势情况复杂同时风急浪高的海湾等。其二是位于城市和乡村的各种开放水域,如水库、河渠、池塘、公园水域、水井、粪池等,这些水域的水情虽然相对平稳,但由于它们是开放的,且有的水域在某个时间段是无人管理的,同时群众能非常容易地进去或失误落入,故也是淹溺的重大隐患处。此外平时没有水的一些低洼地带,如果突然遭遇暴雨,容易形成临时的水洼,这些水洼是导致儿童淹溺的非常重要的地点。

对上述水域应该切实加强监管,加强安全防护设施。如对野外危险水域应尽可能采取安全隔离或封闭措施,如岸边设置护栏,水井粪窖加盖等,使人们不能轻易接近、进入或误入,同时要设立醒目的警示标志。对于城镇中的各种开放水域,应有专人值守,及时发现并劝说试图在不适合游泳的地段的游泳者及其他人员离开。此外在淹溺高发地段应尽可能设置围栏,同时应设置醒目的警示标识,提提醒附近人群警惕淹溺的发生。在雨季特别是暴雨发生后,相关地区的有关部门应及时派专人到低洼地带查看,发现临时水洼时应设立警示标志,如果可能,应采取设置障碍物的措施,使附近的儿童不能轻易进入。

2.公共游泳场所的管理

公共游泳场所包括公共游泳池、公共游泳海滩等,从概率上讲,这些地方的游泳者最多,故发生淹溺的可能性就相对较大,故应特别提高警惕。必须认真贯彻有关游泳场所的规定。按照《全国游泳场所开业技术标准》和《国家游泳场所星级评比标准》等条例对公共游泳场所实施建设和管理。其主要内容有:

(1)加强硬件设施建设和完善 硬件设施主要包括观察设备和救生设备,前者有海滩的瞭望塔,游泳池的瞭望台(梯)、望远镜等,这些设施是救生员观察游泳者情况的重要保证,使救生员能够及时发现异常情况,以便及时实施救援。因此各个游泳场所必须建立有效的观测设施。此外游泳场所要有充足的救生设备,包括各种救生漂浮物如救生圈、漂浮板等,这些设备在淹溺救援中能够发挥巨大的作用。

(2)加强救生人员的培养、管理和使用 是否有专职救生人员和救生人员的专业素质直接关系到公共游泳场所淹溺者的生命,故游泳场所必须加强对这些人员的培养、管理和使用。首先必须有一只专职救生人员队伍,每个救生员必须有资质并受过专业培训且考试合格,其能力表现在两方面:第一是观察能力,救生员必须能够及时发现游泳者的异常行为,从这些蛛丝马迹中迅速得出是否发生淹溺的正确判断,并在第一时间施以援手,救援时间越早,淹溺者的生命就越能得到保障。第二是救援能力,救生衣必须有娴熟的救援技术,发现淹溺者后,救生员必须有能力使其尽快脱离危险,而不是救而无效。特别是救生员能必须熟练掌握心肺复苏技术,以便在关键时刻能够拯救患者的生命。


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